Mã số bhxh Lấy mã số bhxh Loại NSNN hỗ trợ (*)
Họ tên (*) Mức đóng hàng tháng (*)
CCCD (*) Phương thức đóng (*) Tháng
Giới tính Mức đóng                  
Ngày sinh (*) Số phải đóng
Điện thoại (*) NSNN hỗ trợ
 
Địa chỉ liên hệ  (*)
Email
Thông tin người giới thiệu: Mã số BHXH (Số sổ BHXH), Số điện thoại, Họ tên (Ví dụ: 5612345678, 0905123456, Nguyễn Văn A)