Mã số bhxh Lấy mã số bhxh Loại NSNN hỗ trợ (*)  
Họ tên (*)   Mức đóng hàng tháng (*)  
CCCD (*)   Phương thức đóng (*) Tháng
Giới tính Mức đóng                    
Ngày sinh (*)   Số phải đóng
Điện thoại (*)   NSNN hỗ trợ
 
Địa chỉ liên hệ  (*)
 
 
Email
Thông tin người giới thiệu: Mã số BHXH (Số sổ BHXH), Số điện thoại, Họ tên (Ví dụ: 5612345678, 0905123456, Nguyễn Văn A)